【FAX専用注文書】０７６−２２３−５２４７ 閉じる
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申込日 年 月 日
◆ご依頼主
(フリガナ)
お名前 |
電話番号
FAX番号 |
(フリガナ) 〒
ご住所
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| E-Mail |
◆ご注文の商品とお届け先（ご自宅お届けの場合、お届け先欄の記入は不要です）
| No |
お届け先 |
品名 |
品代(単価×箱数) |
| 送料 |
１
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(フリガナ)
様 |
TEL ( )
- |
商品番号 ( )
品名
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( )円
×( )箱 |
〒
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送料
円
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２
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(フリガナ)
様 |
TEL ( )
- |
商品番号 ( )
品名
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( )円
×( )箱 |
〒
|
送料
円
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３
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(フリガナ)
様 |
TEL ( )
- |
商品番号 ( )
品名
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( )円
×( )箱 |
〒
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送料
円
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４
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(フリガナ)
様 |
TEL ( )
- |
商品番号 ( )
品名
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( )円
×( )箱 |
〒
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送料
円
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| 合 計 |
円 |
※送料（税込）※ 本州：同一お届け先につき３箱ごとに840円
北海道・九州：同一お届け先につき１箱 1,050円、３箱ごとに1,680円
◆お支払い方法（□にレ印をおつけください）
□ 銀行振込
北陸銀行橋場支店
（普）4142183
名義：有限会社田村物産
※振込手数料はお客様負担
でお願いします。
※入金確認後に商品発送
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□ 代金引換
※代金引換手数料は
無料サービスいたします。
※すぐに商品を発送 |
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◆備考（のし等のご希望がありましたらご記入下さい）
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